主 旨:為督促保險公司落實理賠作業內控處理程序並維護保戶權益,請轉知所屬
會員依說明辦理,並請稽核單位將其落實成效納入年度稽核計畫,加強查
核及追蹤缺失改善情形,請查照。
說 明:一、為保護消費者權益,本會訂有「保險業招攬及核保理賠辦法」要求保
險業應訂定內部之理賠處理制度及程序,建立合理之理賠政策及妥適
處理相關理賠爭議,經統計近五年金融檢查發現保險公司理賠實務作
業,有下列缺失態樣,請保險公司自行檢視有無類似情形並確實檢討
改善:
(一)理賠金額因人為鍵檔及計算錯誤,且未確實覆核,致未正確辦理賠
付。
(二)理賠作業系統建置之理賠給付項目有缺漏,或未能完整檢核理賠項
目及金額,或系統未能完整包括保戶所有保單,致有未賠付情形。
(三)受理理賠申請文件及補件時,未註明簽收日期,不利確認文件齊備
日,影響理賠金遲延利息之計算。
(四)有未確實辦理理賠審核,致有逾法令規定給付期限之賠案,未給付
理賠金遲延利息。
(五)受理理賠案件,有以保戶投保前罹患輕病未據實告知為由逕予解約
,未充分評估是否已達解約程度;或有保戶投保前無相關就醫紀錄
,逕以理賠人員自行判斷保戶病程發展屬投保前疾病而拒賠;或有
未確實瞭解保戶病情及治療情形,逕以理賠人員自行判斷保戶申請
事項有非理賠給付範圍,致有不當解約及拒賠之情形。
(六)寄發保戶拒賠理由之信函內容,未敘明所依據之保單條款,不利保
戶瞭解拒賠原因。
二、保險公司除應確實檢視理賠作業流程及加強內部控制作業外,並應強
化理賠相關人員教育訓練,以落實執行相關控管機制。
正 本:中華民國人壽保險商業同業公會(代表人黃○貴君)、中華民國產物保險
商業同業公會(代表人李○季君)
副 本:金融監督管理委員會保險局