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金融監督管理委員會主管法規共用系統

列印時間:113.04.23 16:45

法規內容

法規名稱: 為督促保險公司落實理賠作業內控處理程序並維護保戶權益,請轉知所屬會員依說明辦理,並請稽核單位將其落實成效納入年度稽核計畫,加強查核及追蹤缺失改善情形,請查照。
公發布日: 民國 109 年 07 月 13 日
發文字號: 檢局(保)字第1090610175號函
法規體系: 檢查局/檢查作業目
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主    旨:為督促保險公司落實理賠作業內控處理程序並維護保戶權益,請轉知所屬
          會員依說明辦理,並請稽核單位將其落實成效納入年度稽核計畫,加強查
          核及追蹤缺失改善情形,請查照。
說    明:一、為保護消費者權益,本會訂有「保險業招攬及核保理賠辦法」要求保
              險業應訂定內部之理賠處理制度及程序,建立合理之理賠政策及妥適
              處理相關理賠爭議,經統計近五年金融檢查發現保險公司理賠實務作
              業,有下列缺失態樣,請保險公司自行檢視有無類似情形並確實檢討
              改善:
          (一)理賠金額因人為鍵檔及計算錯誤,且未確實覆核,致未正確辦理賠
                付。
          (二)理賠作業系統建置之理賠給付項目有缺漏,或未能完整檢核理賠項
                目及金額,或系統未能完整包括保戶所有保單,致有未賠付情形。
          (三)受理理賠申請文件及補件時,未註明簽收日期,不利確認文件齊備
                日,影響理賠金遲延利息之計算。
          (四)有未確實辦理理賠審核,致有逾法令規定給付期限之賠案,未給付
                理賠金遲延利息。
          (五)受理理賠案件,有以保戶投保前罹患輕病未據實告知為由逕予解約
                ,未充分評估是否已達解約程度;或有保戶投保前無相關就醫紀錄
                ,逕以理賠人員自行判斷保戶病程發展屬投保前疾病而拒賠;或有
                未確實瞭解保戶病情及治療情形,逕以理賠人員自行判斷保戶申請
                事項有非理賠給付範圍,致有不當解約及拒賠之情形。
          (六)寄發保戶拒賠理由之信函內容,未敘明所依據之保單條款,不利保
                戶瞭解拒賠原因。
          二、保險公司除應確實檢視理賠作業流程及加強內部控制作業外,並應強
              化理賠相關人員教育訓練,以落實執行相關控管機制。
正    本:中華民國人壽保險商業同業公會(代表人黃○貴君)、中華民國產物保險
          商業同業公會(代表人李○季君)
副    本:金融監督管理委員會保險局
資料來源:金融監督管理委員會主管法規共用系統