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英譯法規中文內容

法規名稱(Title) 保險業招攬及核保理賠辦法
公發布日(Date) 108.04.01
法規內文(Content) 第七條  保險業訂定其內部之核保處理制度及程序,至少應包括並明定下列事項:
一、聘用核保人員之資格、職掌範圍、在職訓練及獎懲。
二、受理要保書至同意承保出單之程序及流程圖,其中至少應包括核保準則、財務核保機制、生調體檢標準、保險通報機制、分層負責授權權限、再保險安排等。
三、瞭解並評估要保人與被保險人保險需求及適合度之政策:
(一)要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品。
(二)評估要保人投保險種、保險金額及保險費支出與其實際需求已具相當性。
(三)要保人如係投保外幣收付之保險商品,已評估要保人對匯率風險之承受能力。
(四)要保人如係投保投資型保險商品,已評估要保人之投資屬性、風險承受能力,並已評估要保人確實瞭解投資型保險之投資損益係由其自行承擔,且不得提供逾越要保人財力狀況或不合適之商品。
四、評估保險金額、保險費與要保人或被保險人收入、財務狀況與職業等間具相當性之作業程序。但對於一定保險金額以上之人壽保險、傷害保險及旅行平安保險,則應落實查證要保人或被保險人收入、財務狀況及職業等之資訊或文件是否合理可信,以及其與保險金額或保險費具相當性。
五、確認要保人身分與其確有投保、被保險人身分與其確有同意之作業程序。
六、確認受益人之指定或變更經被保險人同意之作業程序。
七、確認要保人有申請影響危險評估之保險契約內容變更,以及要保人與被保險人身分及簽章之作業程序。
八、保存承保件及未承保件要保人、被保險人與受益人個人資料之方式、保存期限及銷毀之作業程序。
九、不得有下列情事:
(一)未具核保人員之資格執行核保簽署作業。
(二)未依保險商品內容予以評估並簽署承保。
(三)對特定承保對象,或僅因被保險人為身心障礙者而有不公平待遇。但訂立保險契約時,係以保險精算及統計資料作為危險估計之基礎者,不在此限。
(四)以保單追溯生效方式承保。但依國際慣例、政府採購法採購或招標之契約或法律另有規定者,不在此限。
(五)未確實審閱要保人或被保險人及保險業招攬人員之簽章、簽署或其他法令規定足資證明要保人投保意願之相關證據或填報內容。保險代理人公司或保險經紀人公司之業務,係由其所屬保險業務員招攬者,保險業務員未於要保書上簽章或未由合格保險代理人或保險經紀人簽署。
(六)未落實要保人或被保險人財務核保程序、保險通報機制或適合度政策,或未保留執行保險通報查詢機制相關書面及核保評估文件。
(七)其他損害要保人、被保險人或受益人權益之情事。
十、其他主管機關規定應遵行之事項。
    前項第二款有關財務核保機制、生調體檢標準及第四款至第七款,得不適用於財產保險商品、微型保險商品及其他特定保險商品。
    保險業依據第一項第二款所訂之財務核保機制與生調體檢標準、第三款評估要保人與被保險人保險需求及保險適合度政策,以及第四款至第七款之作業程序應報主管機關備查。
    第一項所稱保險通報機制,係指保險業於受理要保書、同意承保出單及保險契約狀態有異動時,報送人身保險契約之特定資料至保險業通報作業資訊系統,並於執行核保作業時至該系統查詢要保人及被保險人之相關資訊,以作為作成核保決定之參考。
    第一項第八款對於未承保件個人資料之保存程序,應符合下列規定:
一、保存期限不得逾未承保確定之日起五年。但法令另有較長保存期限之規定者,從其規定。前開未承保資料保存期限屆滿,因處理申訴、調解及訴訟等程序,而有繼續處理及利用前開個人資料之需求者,得續予保存至該等爭議處理終結之日起一年。
二、保險業應依個人資料保護法相關規定處理及利用前開未承保件個人資料,並於保存期限屆滿後刪除、停止處理或利用該個人資料。